Antibiotica

“Wij kunnen deze slag niet winnen!”

14 juni 2018

Ziekenhuizen en hygiëne… Infecties zijn al eeuwenlang het grote zorgenkind van zorginstellingen. Voor bacteriën zijn mensen die door ziekte of letsel verzwakt en kwetsbaar zijn, de gedroomde prooi. En al die mensen breng je samen onder één dak in een instelling die je ‘ziekenhuis’ noemt. Partytime voor dooddoeners.

  • © © Belga Image

Infecties vormen in ziekenhuizen een ontzettend grote bedreiging voor de patiënten. Daarom worden ze ook nauwlettend in de gaten gehouden en gemonitord door de dienst Zorginfecties en antimicrobiële resistentie (NSIH) van wat nu Sciensano heet (zie kader). Als we willen weten hoeveel mensen er jaarlijks in een ziekenhuis sterven ten gevolge van een (ziekenhuis)infectie, vangen we echter bot. “Het probleem is dat we niet altijd kunnen uitmaken of iemand nu overlijdt door of mét een infectie”, verduidelijkt Boudewijn Catry, diensthoofd Zorginfecties en antibioticaresistentie van Sciensano. “De toewijsbare mortaliteit wordt op 1 tot 5 procent geschat. Bij bloedstroominfecties moeten we uitgaan van 1 op 3 overlijdens. Een deel daarvan is te wijten aan zorginfecties.

De accrediteringstrajecten die haast alle ziekenhuizen nu doorlopen - of het nu JCI of Niaz is - eisen aandacht voor patiëntveiligheid en dus ook voor hygiëne. “Maar vooral de acties die de zorgkoepels op punt hebben gesteld, vertalen zich in betere cijfers”, zegt Boudewijn Catry en hij toont meteen de zichtbare resultaten die acties rond een goede handhygiëne hebben opgeleverd. “We hebben nu zeven campagnes rond handhygiëne achter de rug en het effect daarvan is zichtbaar. Maar wat het effect is van de doorgedreven accreditatietrajecten, kunnen we nu nog niet zien. Daarvoor is het nog te vroeg.”

Het grootste probleem is de manier waarop men bloedstroominfecties (BSI) een halt kan toeroepen. “Resistente bacteriën, die voornamelijk aanwezig zijn als reservoir in het spijsverteringsstelsel, liggen aan de basis van letale bloedstroominfecties. De Enterobacteriaceae (CPE) en de vancomycine resistente enterokokken (VRE) liggen de laatste jaren aan de basis van verschillende uitbraken in ziekenhuizen. Ook het aantal Clostridium difficile infecties is gestegen, hoewel de mortaliteit n.a.v. deze infectie is gedaald. Globaal gezien merken we op dat het aantal infecties, veroorzaakt door MRSA, daalt, terwijl het aantal infecties, veroorzaakt door multiresistente darmbacteriën stijgt.”

Dat laatste baart Boudewijn Catry zorgen. “We moeten het antibioticagebruik doen dalen. Alleen zo kunnen we de strijd aanbinden tegen multiresistente bacteriën. Bij de huisartsen zien we een positieve evolutie, maar in de ziekenhuizen is het gebruik van antibiotica nog niet rationeel genoeg. Daar moeten we vaststellen dat een op de twee ligdagen antibiotica worden toegediend.”

Bijkomend probleem is de ontsmetting van medical devices en de automatisering van ontsmettingsprocedures. “Vaak verwart men echter autocontrole met automatisatie. We mogen het al dan niet correct omgaan met ontsmettingsprocedures zoals handhygiëne bovendien niet laten afhangen van externe omstandigheden zoals de werkdruk op een dienst.”

Sinds 2014 moeten ziekenhuizen deelnemen aan de surveillance van ziekenhuisgeassocieerde bloedstroominfecties. Het laatste rapport dateert van 2016 en “daarin zien we toch dat er een grote variabiliteit is in het voorkomen tussen de ziekenhuizen onderling”, concludeert Boudewijn Catry. “Dat wil zeggen dat we, door maatregelen te treffen, dat aantal kunnen doen dalen. Maar omdat het om een eigen rapportering gaat, zou het ook kunnen dat er door bepaalde ziekenhuizen minder consciëntieus gerapporteerd wordt. BSI worden het meest gerapporteerd in universitaire ziekenhuizen, vooral op intensieve zorgen. Dat op die plaats meer antibiotica voorgeschreven wordt, is weliswaar evident. Transplantatiepatiënten, patiënten met mucoviscidose… het zijn pathologieën waar antibiotica tot de standaardbehandeling behoort. Net daarom zouden we op dergelijke risicoafdelingen het antibioticabeleid beter moeten opvolgen.”

De belangrijkste ingangspoort voor BSI zijn de centrale lijnen. Van alle ziekenhuisgerelateerde bloedstroominfecties was in 2016 maar liefst 40 procent rechtstreeks (via een centrale veneuze cathether, CVC) of onrechtstreeks (via een urinaire sonde of een endotracheale tube geassocieerd met een invasief hulpmiddel. “Daar moeten we, bij preventieve interventies, dus prioritair aandacht aan geven”, zegt Catry. Trends van antibioticumresistentie voor ons land zijn vergelijkbaar met deze die we in andere EU-landen waarnemen.

Want we moeten toch opmerken dat het probleem van antibioticaresistentie een wereldwijd probleem is waardoor heel veel landen gesensibiliseerd zijn om actie te ondernemen. Europa is trouwens bezig om het wettelijk kader te hertekenen om zo alternatieven te vinden voor antibiotica. “De wetgeving in ons land is in 2013 veranderd waardoor declaratie van een uitbraak verplicht is. Toen hebben wij bijvoorbeeld moeten vaststellen dat we declaraties van ziekenhuizen hebben gekregen van problemen die al van 2006 voor het eerst werden vastgesteld en die men ettelijke jaren later nog altijd niet onder controle had.”

De grote kracht van onze wetgeving ligt volgens Catry in de snelheid van rapportering en het interministerieel protocolakkoord waardoor ziekenhuis, Sciensano, de overheid, de gewesten, de inspectiediensten en wetenschappers samen gaan zoeken naar een oplossing. Vanaf een probleem wordt gesignaleerd volgen analyses en de zoektocht naar de oorzaak elkaar ontzettend snel op. “Je krijgt een stroom van informatie die door een ziekenhuis zelf nooit kan opgevolgd worden. Daarom is transparantie vanuit de ziekenhuizen en de vraag voor expertise die ook vanuit het ziekenhuis moet komen, zo cruciaal. Vaak is het zeer interessant om een buitenstaander de toestand te laten evalueren om soms tot eenvoudige, maar zeer doeltreffende oplossingen te komen.”

Soms is het echter nodig dat bijvoorbeeld een ziekenhuis een afdeling even sluit. Het is een maatregel die de inspectiediensten autonoom kunnen opleggen. “Dat is de allerlaatste maatregel die we kunnen en willen nemen, maar soms is het ook een manier om een infectie zeer snel halt toe te roepen. Psychologisch is zo’n maatregel soms ook heel helend, omdat je zo een korte reflectieperiode inbouwt waarin een ziekenhuis zich uit een crisis kan werken. Vaak gaat het immers veel verder dan die individuele patiënt die in het ziekenhuis behandeld wordt, maar om het ziekenhuis zelf, het personeel, een attitude…

Net omdat alles gebaseerd is op een correcte rapportering, is het absoluut niet aan de orde om een of andere top 10 van ziekenhuizen te maken. “Al heeft Test Aankoop dat in het verleden wel geprobeerd. Dat is zelfs tot op de Raad van State gekomen waar men gelukkig heeft geoordeeld dat men de bevolking ook kan informeren via indicatoren, zoals de VIP2, PACS en de federale kwaliteitsindicatoren. Wij nodigen alle ziekenhuizen uit om zoveel mogelijk informatie transparant te maken, bijvoorbeeld op hun website. Wil een journalist elk ziekenhuis gaan afbellen om per ziekenhuis de resultaten van die indicatoren te weten, dan kan hij dat.”

Een meer rationeel en onderbouwd antibioticabeleid moet de groeiende resistentie een halt toeroepen. Maar er zijn ook andere middelen. Boudewijn Catry gelooft heel sterk in de kracht van de fecale transplantatie. “Clostridium difficile is van nature uit multiresistent”, verduidelijkt hij. “Het is ondertussen bewezen dat fecale transplantatie een uitstekende en zeer doeltreffende oplossing is. Voor mij is dat dus de toekomst, ook bij preventie en bij andere aandoeningen.”

De toekomst heeft ook nog andere oplossingen in petto, want zowat iedereen is op zoek naar een manier om zorginfecties, een ware bedreiging van de volksgezondheid, een halt toe te roepen. “Alles wat de darmflora onderhoudt en darmresistentie ontkracht, is positief. Maar er zijn chemische antibiotica en er zijn diverse biologische manieren om bijvoorbeeld beter en doeltreffender bacteriën te bestrijden: denken we maar aan enzymen, probiotica, prebiotica en vaccins… We zien zeer goede resultaten met (bacterio)faag-therapie. En thermische en fysische ontsmetting moeten meer aandacht krijgen. En één ding mogen we niet uit het oog verliezen: als we recentelijk een uitbraak hebben gehad bij endoscopen en sondes omdat die gemaakt zijn uit materialen die niet gesteriliseerd kunnen worden.”

Désirée De Poot